autore: Autore: A.A.V.V.

di A.A.V.V. e di Renato Cardelli, Elisabetta Montesi, Michele Sanza, Mauro Vergnani e Gabriele Zingaretti

“I centri con funzioni socioriabilitative devono assumere il compito di erogare prestazioni specialistiche, soprattutto di tipo riabilitativo, mentre le attività risocializzative e ricreative devono venire gradatamente ricollocate sul territorio”. Il case manager. Una proposta di cambiamento per i centri diurni.
Una nuova pianificazione dei servizi per i disabili gravi e gravissimi e unaconseguente formulazione di ipotesi di trasformazione istituzionale – sempre nel rispetto del quadro normativo di riferimento, in particolare degli standard prestazionali – sorgono dalla necessità di ripensare le coordinate del trattamento sinora sviluppato, incentrato essenzialmente sull’uso dei Centri socioriabilitativi residenziali e semiresidenziali.
Su tale argomento, nell’ambito del IV Master Regionale in Amministrazione e Gestione dei Servizi Sanitari, è stata svolta una specifica ricerca nel territorio imolese, dove gli interventi a favore dei disabili adulti sono programmati e gestiti nell’ambito del Servizio sociale dell’AUSL.
Gli autori della ricerca hanno perciò inteso prefigurare una strategia di cambiamento proponendo l’adozione di un modello di servizio a “rete”, intendendo con questo termine l’insieme integrato delle possibilità operative delle istituzioni e del territorio – il cosiddetto contesto sociale.
Ed è proprio quest’ultimo, ricco di enormi potenzialità spesso non dispiegate, che permette, se utilizzato, di superare l’idea di un’assistenza solo centralizzata la cui efficacia è oggi messa in pericolo dalla diminuzione delle risorse umane e finanziarie disponibili.
La ricerca consiste di tre fasi distinte:

Fase conoscitiva
Riguarda in particolare la storia del Servizio sociale dell’Ausl di Imolacosi come è venuto modellandosi in conseguenza della modificazione dei quadri normativi di riferimento, la sua organizzazione, la mission – identificata nella promozione dell’ autonomia e dell’integrazione, e caratterizzata da elevata contrattualità nel rapporto con il cliente – e l’analisi della cultura organizzativa, altrimenti definibile “quadro mentale” come la si ritrova negli operatori che lavorano sul territorio, in quelli che lavorano nei centri per disabili e in coloro che si occupano di minori.

Fase di elaborazione della proposta
Seguendo l’impostazione teorica offerta da H. Mintzberg e dalla HarvardBusiness School sono stati enucleati i problemi dei diversi tipi di organizzazione; l’organizzazione “professionale”, ad esempio, comporta delle difficoltà nel decentrare orizzontalmente il potere decisionale e nel promuovere perciò l’autonomia degli operatori. Limite, questo, che incide sfavorevolmente sull’effettiva capacità di corrispondere ai bisogni dell’utente. Per favorire la responsabilità del professionista e una divisione del lavoro effettivamente fondata secondo le conoscenze e le reali competenzedell’operatore si propone perciò l’adozione di una struttura organizzativa a rete: particolarmente adatte ad un ambiente mutevole e instabile com’è quello del comparto sanitario, essa permette di coordinare meglio il lavoro dei gruppi, di decentralizzare la capacità di decisione e di non porre alle varie professionalità confini operativi troppo rigidi. Si ritiene che la”rete”, per la sua adattabilità e flessibilità, migliora il rapporto con l’utente e potenzia efficacia ed efficienza.

Fase di pianificazione del cambiamento
Adattabilità ed ottimizzazione strategica, riconosciute al modello a rete, devono essere confermate sul campo. L’applicazione pratica del nuovo modulo organizzativo – che riguarda, operativamente, lo spostamento delle risorse dai centri al territorio, lo sviluppo di alleanze più forti con volontariato e con l’associazionismo e la responsabilizzazione degli operatori – non può prescindere dal consenso di chi dovrà avallare il nuovo disegno (manager, amministratori, utenza) e, soprattutto, dell’ambiente sociale in cui il nuovo servizio si trova ad operare. E’ proprio quest’ultimo, infatti, che deve divenire nuovo ed attivo interfaccia e con ciò permettere davvero di sviluppare le maglie della “rete”.

Le coordinate della proposta operativa
La proposta operativa contenuta nella ricerca e conseguente alle ipotesi di trasformazione si muove su sei coordinate essenziali:
1) curare il cambiamento culturale dell’organizzazione: l’ideologia del servizio dev’essere fortemente orientata agli interventi sul territorio e devono essere inibiti gli interventi istituzionali;
2) reinterpretare la “missione” del servizio: l’enfasi va posta sui percorsi d’autonomia e non sull’erogazione degli interventi;
3) adattamento dell’offerta dei servizi alla domanda: maggior flessibilità delle strutture esistenti;
4) promozione dei contenuti: lo spostamento degli interventi dalla struttura al territorio impone la personalizzazione dei trattamenti;
5) uso razionale delle risorse: deve condurre ad allargare la base dei bisogni soddisfatti;
6) accessibilità: i servizi resi devono essere calibrati alla gravità del caso e alla condizione sociale della famiglia.
Alla luce di quanto sintetizzato è conveniente anticipare come divenga centrale la funzione dell’équipe socio-psico pedagogica presente sul territorio (1 psicologo, 2 assistenti sociali, i pedagogisti): essa diventa il fulcro dellaprogrammazione generale dei servizi e della pianificazione degli interventi sull’utenza, nonché l’organismo più adatto a stabilire alleanze con i differenti agenti della realtà territoriale.

I contenuti della proposta
Se l’organizzazione del servizio (come viene rappresentata nella fase di elaborazione della proposta) permette di ipotizzare l’obiettivo a lungo termine del superamento delle strutture per i portatori di handicap, la previsione più immediata riguarda invece la redistribuzione delle risorse del servizio dai centri al territorio con modalità operative assolutamente flessibili, in modo da personalizzare gli interventi e rispondere ai bisogni degli utenti consoluzioni più idonee. Oggi il cardine della rivoluzione metodologica è senza dubbio il potenziamento del ruolo del contesto sociale, in particolare della rete spontanea di supporto: tutti sappiamo infatti che gli interventi sull’handicap sono tanto più efficaci quando riescono a colmare la distanza fisica e psicologica tra il soggetto e l’ambiente. Quest’ultimo possiede potenzialità enormi per lo sviluppo di processi di integrazione. Occorre perciò investire nello sviluppo dei processi di solidarietà e di autonomia e intervenire attraverso la diffusione delle conoscenze pedagogiche e psicologiche direttamente nella realtà. In particolare si pensa di rafforzare le funzioni di consultazione e i programmi educazionali a sostegno dei soggetti che interagiscono con i portatori i handicap.

Decentramento e investimenti
In un contesto così modificato il Servizio continua ad offrire interventiparzialmente o totalmente sostitutivi delle risorse spontanee della rete sociale, in particolare nelle situazioni più gravi e carenti; anche in questi casi, però, esso mantiene l’apertura a soluzioni di maggior integrazione possibile attuando azioni di stimolo e promozione nei confronti del contesto.
I vincoli di questa scelta strategica sono costituiti dall’inquadramento legale delle funzioni di assistenza dei cittadini disabili e dalla limitatezza delle risorse con cui si opera. Dev’essere chiaro che la decentralizzazione degli interventi non comporta automaticamente un minor investimento: l’uso della rete sociale permette semplicemente un uso più efficiente delle risorse. Né va trascurato il fatto che il progressivo trasferimento di strumenti e risorse indirezione del territorio fa da pendant ad un progressivo riordino delle strutture. Si prevede in particolare che i Centri con funzioni socioriabilitative assumano il compito di erogare prestazioni specialistiche,soprattutto di tipo riabilitativo, mentre le attività risocializzative e ricreative vengono gradatamente ricollocate sul territorio. In questo modo si favorisce il potenziamento del legame tra utente e ambiente sociale di appartenenza. L’assetto complessivo ha pertanto la configurazione di una rete in cui l’équipe socio- psico-pedagogica e gli operatori territoriali (i case manager) hanno il ruolo fondamentale di mediatori tra portatori di handicap e insieme delle opportunità e pertanto la responsabilità dell’elaborazione dellelinee progettuali sui singoli casi. In una configurazione di questo tipo ilegami con le altre organizzazioni assumono la forma di alleanze in relazione a specifici progetti. Gli obiettivi a tempo definito sono concordati con il case manager, il quale organizza l’attività assistenziale e riabilitativa in modo altamente personalizzato e assicura la continuità di trattamento ai casi a lui affidati. Gli obiettivi stessi sono sottoposti a verifica periodica da parte dello staff responsabile del progetto. L’équipe socio-psico-pedagogica è inoltre deputata alle azioni di prevenzione, sensibilizzazione e rimozione degli ostacoli ai percorsi di integrazione degli utenti.
Si è consapevoli del fatto che ad un ruolo più incisivo del contesto sociale corrisponda un potenziamento delle funzioni di altri soggetti (come le associazioni di volontariato) che posseggano una sufficiente complessità organizzativa. Ciò potrebbe essere da essi percepito come fattore di crisi conseguente ad eccessiva responsabilizzazione. Questa difficoltà, come altreespresse esplicitamente o desumibili implicitamente, possono essere affrontate con successo se si prevedono fasi transitive dal modello attuale a quello proposto, permettendo a tutti gli agenti coinvolti di crescere insieme all’interno di un percorso condiviso.

Il case manager
Un intervento che preveda una gestione territoriale e non”ospedaliera” del caso, con un conseguente, ampio rilievo accordato alla cornice sociale in cui il bisogno si esprime, implica la necessità di coinvolgere altri attori sociali nell’intervento. Dal punto di vista organizzativo è perciò necessaria una figura operativa in grado di coordinarei vari interventi socio-sanitari nonché di attivare e di responsabilizzare i diversi soggetti che svolgono l’azione di supporto generale al singolo caso, compresa la rete familiare. La figura in questione deve possedere le seguenti caratteristiche:
– avere conoscenze di base di tipo clinico e socio-psico-pedagogico;
– avere la capacità di lavorare in autonomia ed essere aperto al confronto e alla verifica;
– saper agire in setting mal definiti come sono tutti quelli di intervento sul territorio e, più in particolare, possedere efficaci tecniche comunicative e capacità di programmazione quotidiana;
– essere in grado di tollerare l’ansia derivante dalle emergenze e dagli imprevisti e di sfruttare la maggior visibilità sociale;
– essere in grado di orientare se stesso e l’utente nei percorsi sociali e di attivare pertanto corrette reti informative;
– conoscere e saper utilizzare modelli di valutazione dell’attività svolta.
Il nuovo operatore, che chiamiamo “case manager”, non corrispondeprecisamente a nessuna professionalità attualmente presente nei servizi. Una figura che dev’essere quindi costruita sulla base di quelle già esistenti, in particolare gli assistenti sociali e gli educatori professionali. Anche gli infermieri possono assumere questo ruolo, a patto di mettere tra parentesi laloro specializzazione sanitaria e di cogliere le implicazioni sociali del nuovo agire. Il fatto che in una struttura a rete egli si trovi nel fulcro dell’intera organizzazione – laddove si incontrano bisogno, prestazione e territorio – lo rende funzionale a gestire l’adattamento progressivo dell’handicappato alla comunità circostante. Deve pertanto essere un buon conoscitore dell’ambiente che lo circonda in modo da suscitare le risposte delle reti spontanee. Ne consegue che l’aspetto informale della professione non è meno importante di quello tecnico: l’intervento pedagogico vale quanto l’assistenza cosiddetta specifica, fatta di sostegno generale e mediazione sociale.
Un carico di lavoro ottimale è indicato in non più di 10 casi per ciascuno appartenenti ad un territorio omogeneo, in modo che sia possibile la conoscenza approfondita del contesto. Va comunque chiarito che il case management non sostituisce, ma integra e contestualizza l’intervento specialistico.

Il ruolo del volontariato
L’intervento a rete prevede espressamente il coinvolgimento del volontariato e degli altri nodi formali ed informali della comunità locale. E’ indubitabile che siano il case manager e l’équipe psicosociale ad avere in carico l’utente ma, nella creazione di un percorso/sistema di adattamento all’ambiente, il ruolo di associazioni e di singoli volontari può rappresentare il valore aggiunto più significativo. Si è già chiarito come lo sviluppo di alleanze acquisti un valore fondamentale in ogni “rete”, la cui filosofia è quella di mantenere centralizzate il minor numero possibile di funzioni e di competenze.In tal modo si liberano risorse che possono essere collocate in periferia e dinvestite in attività e servizi. Una parte di tali attività è svolta da agenzie esterne, organizzazioni non profit e di volontariato che già s’impegnano in una ragguardevole opera di assistenza nei confronti dei portatori di handicap la cui intensità – perché no – può essere ulteriormente ampliata. L’analisi dei bisogni degli utenti fa emergere un dato incontrovertibile: talune attività possono essere svolte con maggiore efficacia se trasferite sul territorio e affidate al volontariato. Pensiamo soprattutto alle attività di risocializzazione con caratteristiche informali che possono essere svolte autonomamente dalle associazioni volontarie: esse hanno l’effetto di moltiplicare gli interventi possibili (per effetto di un circuito virtuoso direlazioni sociali) a parità di risorse impiegate. In un percorso ditrasformazione dei centri per l’assistenza intensiva in luoghi di erogazione delle prestazioni specialistiche, si può ipotizzare che la funzione asilare, il pasto e la socializzazione indotta possano venire progressivamente trasferit esul territorio. Tale dislocazione deve ovviamente avvenire in modo graduale, secondo modalità personalizzate. E al proposito il ruolo dei case manager diviene determinante: sono loro che, investiti della gestione dei progetti individuali, identificano le opportunità alternative all’istituzione.
Un percorso d’intervento a rete deve pertanto programmare alcuni interventi preliminari proprio riguardo al sostegno dell’associazionismo volontario. A quei gruppi che già svolgono attività ricreative per handicappati gravi possono venire elargite risorse e supporti tecnico-logistici per potenziare quest’attività fino al renderla pressoché quotidiana; il servizio mantiene per sé il necessario supporto assistenziale e supporta al contempo gli sforzi delle associazioni mirati ad allargare la propria base sociale. In un caso di questo tipo è conveniente ricorrere al massimo della formalizzazione normativa. Alle associazioni si aggiungono poi altri attori, meno formalizzati, ma che svolgono importanti funzioni di sostegno delle varie iniziative: parrocchie, centri sociali, singoli cittadini. Supportare il loro agire è una scelta strategica,tipica delle organizzazione a rete e indispensabile al loro successo.

Il testo è tratto da una ricerca effettuata nell’ambito del IV Master Regionalein Amministrazione e Gestione dei Servizi Sanitari